Komplikácie pri erupci tretích molárov - Články - BETHYS s.r.o.
Hlavná ponuka:
Komplikácie pri erupci tretích molárov
SÚHRN
V článku sa autori zaoberajú indikáciami a kontraindikáciami na extrakciu tretích molárov na stomatochirurgických pracoviskách. Článok obsahuje všeobecne uznávané a používané klasifi kačné systémy impaktovaných tretích molárov, ktoré slúžia na posúdenie náročnosti následnej chirurgickej liečby.
K ľ ú č o v é s l o v á : tretí molár, indikácia, kontraindikácia
ÚVOD
Ťažkosti, ktoré sprevádzajú prerezávanie tretích molárov (zubov múdrosti), postihujú značný počet ľudí prevažne v mladšom veku. Odstránenie retinovaných zubov, ktoré zaraďujeme k výkonom v dentoalveolárnej chirurgie, môže byť pre lekára náročný chirurgický výkon a pre pacienta komplikovaná reštitúcia.
Kladie na lekára požiadavku zvládnuť celú problematiku tretích molárov, vrátane možných komplikácií. Odbornosť ošetrenia zaručujú nielen praktické skúsenosti a teoretické ovládanie danej problematiky, ale aj nástrojové a prístrojové vybavenie. Oboznámenie pacienta s predpokladaným priebehom výkonu, s pooperačným stavom a možnými komplikáciami ovplyvňuje jeho spoluprácu a dôslednosť pri dodržiavaní liečebných pokynov. Zaistí dôveru pacienta k ošetrujúcemu lekárovi a dobrú vzájomnú spoluprácu medzi pacientom a lekárom.
DIAGNOSTIKA CHORÔB TRETÍCH MOLÁROV
Diagnostika porúch erupcie tretích molárov zahŕňa klinické a rádiologické vyšetrenie s následným predbežným zatriedením. Na rtg snímke sánky je možné upresniť polohu zuba aj stav jeho vývoja, prípadne patologické nálezy (kondenzáciu kosti, perikoronárne prejasnenie, cysty, a pod.), tvar a počet koreňov, ich vzťah k druhému moláru aj k okolitej kosti. Impaktovaný zub môže mať v kosti rôznu polohu. To môžeme najlepšie zhodnotiť podľa OPG rtg snímky, prípadne z viacerých projekcií (3). Len i.o. snímka je pre diagnostiku nedostatočná.
KLASIFIKAČNÉ SYSTÉMY V SÁNKE
Dôkladná klasifikácia impaktovaných zubov pomáha chirurgovi naplánovať si chirurgický postup a pomôže mu pri voľbe taktiky. Takisto mu pomáha pri predpoklade možných pooperačných komplikácií. Väčšina klasifi kácií vychádza z analýzy rtg snímky.
Angulácia
Prvý klasifikačný systém používa opis sklonu (angulácie) dlhej osi impaktovaného tretieho molára so zreteľom na dlhú os druhého molára. Tento medzizubný vzťah môže byť: mezioangulárny – posudzuje sa ako najmenej problematický v súvislosti s odstránením zuba. Mezioangulárny impaktovaný zub je naklonený smerom k druhému moláru danej strany v meziálnom smere. Mezioangulárna impaktácia dolných tretích molárov je najčastejšou zo všetkých impaktácií a predstavuje asi 43 % všetkých impaktácií tretích molárov. Za úplnu meziálnu inklináciu impaktovaného zuba pokladáme jeho horizontálnu polohu. Odstránenie zuba pri tomto type inklinácie sa považuje za zložitejšie ako pri mezioangulárnej. Striktne horizontálna impaktácia sa vyskytuje pomerne zriedkavo asi v 3 % zo všetkých impaktovaných zubov v sánke. Extrakcia mezioangulárne impaktovaného molára sa považuje za ľahkú (obr. 1a, b). Vertikálny typ uloženia dolných tretích molárov predstavuje 38 % všetkých uložení impaktovaných tretích molárov. Je teda druhou najčastejšou anguláciou tretích molárov. Extrakcia vertikálne uložených tretích molárov je považovaná za ťažkú (obr. 1c). Distoangulárna impaktácia dolných tretích molárov predstavuje asi 6 % všetkých impaktovaných tretích molárov. Extrakcia distoangulárne sklonených tretích molárov sa považuje za veľmi ťažkú (5). Okrem uvedených poloh impaktovaných tretích molárov sú v literatúre spomínané aj poloha linguoangulárna, buccoangulárna a tranzverzálna, ktoré predstavujú veľmi nízke percento poloh tretích molárov a v populácii sa vyskytujú ojedinele (obr. 1d).
Obr. 1:
a – mezioangulárny sklon, b – horizontálny sklon, c – vertikálna sklon, d – distoangulárny sklon.
Vzťah k prednému okraju ramena sánky
Ďalším kritériom klasifikácie impaktovaných tretích molárov sánky je vzťah k prednému okraju ramena sánky. Takou je Pell-
Do prvej triedy (class 1) patria tie prípady, keď celý meziodistálny rozmer korunky dolného tretieho molára je pred predným okrajom ramena sánky a existuje priestor pre potenciálnu erupciu tretieho molára. Keď je takýto zub vertikálne uložený, je predpoklad, že počas ďalšej erupcie sa dostane do normálnej pozície (obr. 2a).
Do druhej triedy (class 2) patria prípady, keď je korunka impaktovaného dolného tretieho molára uložená posteriórnejšie. Polovica meziodistálneho rozmeru korunky je uložená v ramene sánky (obr. 2b). Do tretej triedy (class 3) patria tie prípady, keď je zub uložený kompletne v ramene sánky (5) (obr. 2c).
Obr. 2:
a – class 1 impaktácie, b – class 2 impaktácie, c – class 3 impaktácie.
Vzťah k oklúznej rovine
Ďalšou je klasifi kácia podľa hĺbky uloženia impaktovaných zubov v čeľusti a sánke. Nazýva sa Pell-
Obr. 3:
a – class A impaktácie, b – class B impaktácie, c – class C impaktácie.
KLASIFIKAČNÉ SYSTÉMY V ČEĽUSTI
Klasifikačné systémy pre horné impaktované tretie moláre sú rovnaké ako pre impaktované dolné tretie moláre, majú však niektoré odlišnosti. U horných tretích molárov je najčastejšou vertikálna angulácia, tvorí 63 % všetkých impaktácií. Distoangulárna impaktácia tvorí 25 % impaktácií a mezioangulárna 12 % všetkých impaktácií .
Iné pozície, akými sú transverzálna, horizontálna, invertovaná, sú veľmi vzácne a predstavujú menej ako 1 % všetkých impaktácií horných tretích molárov (obr. 4).
Obr.4:
a – vertikálny sklon, b – distoangulárny sklon, c – mezioangulárny sklon.
Klasifikácia class A, B, C podľa Pell-
Obr. 5:
a – class A impaktácie, b – class B impaktácie, c – class C impaktácie
INDIKÁCIE ODSTRÁNENIA IMPAKTOVANÝCH TRETÍCH MOLÁROV
V 19. storočí bola v podstate jedinou indikáciou na odstránenie impaktovaného zuba múdrosti fulminatívna perikoronitída. Neskôr, po objavení anestézie, sa indikácie samozrejme rozširovali (1). V roku 1979 Americký národný inštitút zdravia popísal niekoľko indikácií na chirurgické odstránenie zubov múdrosti, ktorými boli infekcia, konzervatívne nezvládnuteľné kariézne lézie, cysty, tumory, deštrukcia priľahlých zubov a kosti (1, 2, 4). V súčasnosti podľa Petersona a kol. (5) sa za indikácie odstránenia impaktovaných zubov považujú:
1. perikoronitída
2. zubný kaz
3. ochorenie parodontu
4. resorpcia koreňov,
5. odontogénne cysty a tumory
6. odstránenie impaktovaných zubov pod protetickými náhradami
7. liečba bolestí nevysvetliteľného pôvodu
8. prevencia zlomenín sánky
9. ortodontické indikácie
10. vybočenie z radu a strata funkčnosti zuba
11. rádioterapia, imunosupresívna liečba a chemoterapia, vylúčenie fokálnej infekcie
12. uloženie v lomovej línii alebo iné patologické procesy v dolnej čeľusti.
KONTRAINDIKÁCIE ODSTRÁNENIA IMPAKTOVANÝCH TRETÍCH MOLÁROV
Kontraindikácie chirurgického výkonu sú väčšinou relatívne, ale môžu sa za určitých okolností stať absolútnymi. Stáva sa to pri leukémii a agranulocytóze, pri ťažkých srdcových dekompenzáciách, pri ulceróznej stomatitíde. V tehotenstve sa neodporúča extrahovať medzi druhým a tretím a medzi siedmym a ôsmym mesiacom. K relatívnym kontraindikáciám patria:
hemoragické diatézy, antikoagulačná liečba,
stav po rádioterapii v orofaciálnej oblasti,
akútny celkový stav,
dekompenzovaný diabetes,
imunosupresívna a cytostatická terapia a i.
Tu je potrebné najprv chorého, po dohode s príslušnými odborníkmi, na extrakciu cielene pripraviť substitúciou chýbajúcich látok alebo dočasne upravenou liečbou. V niektorých prípadoch hrozí pri chirurgickom ošetrení dočasná baktérimia, ktorá môže u predisponovaných pacientov vyvolať zložité komplikácie (endokarditídy, zápaly žíl a pod.) Na potlačenie možnej infekcie aplikujeme profylaktické dávky antibiotík bezprostredne pred výkonom a po ňom (3).
ZÁVER
Ošetrovanie komplikácií erupcie zubov modrosti je takmer každodennou činnosťou na stomatochirurgických ambulanciách a niekedy aj na lôžkových oddeleniach. Preto problematika impaktovaných tretích molárov je stále vysoko aktuálna a poznatky týkajúce sa polôh, indikácií extrakcie a chirurgie tretích molárov sú prínosom aj pre prax stomatológov v teréne.
MUDr. Lucia Piteková
MUDr. Daniela Novotňáková, PhD.
Prof. MUDr. Ivan Satko, DrSc.
Klinika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie FNsP a LF UK, Ružinov, Bratislava
Prednosta: prof. MUDr. Ivan Satko, DrSc.
Lucia Piteková, Daniela Novotňáková, Ivan Satko. Stomatológ : časopis Slovenskej komory zubných lekárov. Roč. 18, č. 4 (2008), s. 7-
LITERATÚRA
1. Guaralnick, G., Lasakin, D.: NIH consesus development conference for the removal of third molars. J. Oral Surg., 1980, 38, 235-
2. Laskin, D. M.: Indication and Contraindication for Removal of Impacted Third Molars. Dental Clinics of North America, 13, 1964, 4, s. 919-
3. Machálka, M. Chirurgie dolních zubu moudrosti. Praha: Grada Publishing, 2003, s. 9-
4. Oikaren, K., Rasanen, A.: Complications of third molar surgery among university students. J. Am. College Health., 1991, 39, s. 281-
5. Peterson, L. J., et al. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 3. ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1998, s. 215-
6. Pell, G. J, Gregory, G. T.: Report on a ten year study on a tooth division technique for removal of impacted teeth. J. othodon., 1942, 28, s. 660.